急性心肌梗死溶栓前后应用低分子肝素钙的对比观察
【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死溶栓前、后使用低分子肝素的疗效差异。方法 A组溶栓前开始皮下注射低分子肝素钙5000U，每日2次，首剂应用低分子肝素钙后给予尿激酶150万U，30min内滴完;B组:尿激酶与低分子肝素钙用量同A组，但低分子肝素钙在尿激酶静滴后12h开始应用。冠脉再通指标为同时具备1996年7月太原会议参考方案中间接指标的第1、4两项。结果 A组57例中44例再通，再通率77.19%;B组63例中38例再通，再通率60.32%，两组血管再通率差异有显著性（P<0.05）。两组的出血发生率差异无显著性（P>0.05）。结论 急性心肌梗死溶栓前应用低分子肝素较常规用法有较高的血管再通率。
关键词 急性心肌梗死 低分子肝素 溶栓前 再通率
急性心肌梗死（AMI）静脉溶栓治疗是早期心肌血流再灌注的重要措施，但血管即时再通率不高。本研究探讨在溶栓治疗的不同时期应用低分子肝素钙对血管再通率的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象选自1999年6月～2004年6月住院的AMI患者。持续胸痛≥30min，含服硝酸甘油或消心痛无效，心电图至少两个以上相邻导联的ST联 抬高≥0.1mv，入院距发病时间<6h，并除外妊娠、活动性内出血、严重高血压、凝血功能障碍及半年内有重大手术、脑血管意外者。溶栓前应用低分子肝素钙（A组）57例，溶栓后应用低分子肝素钙组（B组）63例。两组年龄、性别、梗死范围及溶栓开始时间差异无显著性
（均P>0.05）（见表1）。表1 两组基本情况比较组别男:女平均年龄 （岁）梗死范围（略）表2 两组基础疾病情况组别（略）
1.2 方法所有患者入院后立即休息、吸氧、静脉滴注硝酸甘油，口服阿司匹林300mg连续3d，以后每天100mg，长期服用。A组于溶栓前开始皮下注射低分子肝素钙针5000U，每日2次，共7天，于首次应用低分子肝素钙即刻静脉滴注尿激酶150万U，30min内滴完;B组:尿激酶与低分子肝素钙用量同A组，但低分子肝素钙在尿激酶静滴后12h开始应用。两组基础治疗方法相同。
1.3 监测指标两组溶栓后观察胸痛变化、皮肤及消化道出血征象;记录溶栓前心电图，溶栓后前3h每半小时做全导心电图一次，以后每天一次;发病后12h开始查CK、CKMB，每2h一次，共5次。冠脉再通指标:（1）心电图抬高的ST段于2h内下降50%;（2）血清CK-MB酶峰提前至16h以内，同时具备以上两条间接判定冠脉再通。
1.4 统计学方法计数资料用χ 2 检验，计量资料用t检验。
2 结果
溶栓前应用低分子肝素钙组再通率为77.19% （44/57），而溶栓后应用者血管再通率为60.32% （38/63），差异有显著性。两组的出血并发症无明显差异（见表3）。表3 溶栓前和溶栓后应用低分子肝素的血管再通率与出血率（略）
3 讨论
肝素可防止AMI溶栓后冠脉再闭塞，并可有效地减少梗死后心绞痛，降低AMI的病死率［1］ 。低分子肝素不但具有与普通肝素相同的生理作用，同时由于其生物利用度高、半衰期长、血小板的影响小、出血并发症少而可在AMI的治疗中代替普通肝素［2］ 。常规治疗在AMI溶栓后12h再皮下注射低分子肝素，血管再通率不高。在溶栓的同时应用低分子肝素，由于担心出血并发症而在临床应用较少。本研究中溶栓前和溶栓后12h应用低分了肝素钙出血率差异无显著性，但前者的再通率高（77.19%:60.23%）。其机理在于:溶栓后暴露的新的血栓表面激活血小板和凝血酶，使凝血系统激活，低分子肝素可抑制凝血酶的活性，具有很强的促进纤维蛋白溶解作用，早期应用低分子肝素，可减少局部血小板凝集，通过其与抗凝酶Ⅲ的特异性结合，抑制抗凝酶和Xa的活性［3］ ，防止形成新的血栓。随着溶栓治疗的不断加强，血栓内也会不断释放活性凝血酶来激活凝血系统，所以早期应用低分子肝素可维持AMI患者溶栓后的冠脉再通，防止冠脉再闭塞［4］ ，提高再通率。
参考文献
1 孙亚清，李晓东，马淑梅.低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的疗效观察.心血管康复医学杂志，1999，8（4）:59.
2 Gurfinkel EP，Manos EJ，Mejail RI，et al.Low molecular weight heparin versus regular heparin or aspirin in the treatment of unstable angina and silent is chemia.J Am Coll cardiol，1995，26:313-318.
3 杨志健.冠心病介入治疗.南京:江苏科学技术出版社，2000，199.4 低分子量肝素临床研究协作组.不稳定性心绞痛.急性非Q波心肌梗死不同溶栓方法的对比研究.中华心血管病杂志，2000，28（1）:28-29.
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